揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法

作者:法律资料网 时间:2024-05-13 20:13:35   浏览:8777   来源:法律资料网
下载地址: 点击此处下载

揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法

广东省揭阳市人民政府


揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种管理办法




第一条 为适当减轻部分参保人门诊医疗费用负担,根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见》(粤劳社函〔2006〕1446号)及有关法律、法规的规定,结合本市实际,制定本管理办法。

第二条 本管理办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人。

第三条 门诊特定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高,并经参保所在地城乡居民基本医疗保险经办机构认定,在门诊治疗的符合《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险疹疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》规定的基本医疗费用,可由统筹基金支付的疾病。

第四条 以下十六种疾病(或治疗项目)纳入本市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种范围:

(一)恶性肿瘤

(二)肾脏等器官移植术后(抗排异反应治疗)

(三)慢性肾功能衰竭

(四)心脏病(Ⅱ级及以上心功能不全)

(五)脑血管疾病后遗症

(六)高血压Ⅱ级以上(含Ⅱ级)

(七)糖尿病

(八)精神分裂症或情感性精神病

(九)血友病

(十)再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

(十一)慢性病毒性肝炎

(十二)类风湿性关节炎

(十三)结核病

(十四)慢性阻塞性肺疾病

(十五)肝硬化(失代偿期)

(十六)系统性红斑狼疮

第五条 参保人患有符合规定范围特定病种的,可申请享受门诊特定病种医疗待遇。

第六条 参保人要求享受门诊特定病种医疗保险待遇,需向参保地县级医疗保险经办机构提出申请,由其指定具备资格的定点医疗机构根据门诊特定病种诊断标准进行检查,由2名相关专业的医师(其中副主任医师不少于1名)在诊断结论上签名,并经该医疗机构医务部门盖章确认。参保人凭诊断结论、病历及相关资料,到参保地医疗保险经办机构审核,确认享受门诊特定病种待遇资格。参保人自医疗保险经办机构确认资格之日起可享受门诊特定病种待遇。

第七条 医疗保险经办机构建立对享受门诊特定病种待遇参保人员的复查(抽查)制度,复查(抽查)结果作为参保人员继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查(接受抽查)或经复查(抽查)达不到门诊特定病种诊断标准的参保人员应中止享受门诊特定病种待遇。

经确认享受门诊特定病种待遇资格的年满60周岁参保人员,除达到所患疾病待遇退出标准的,可免予复查。

第八条 门诊特定病种的门诊医疗费用报销范围,限于在我市基本医疗保险定点医疗机构发生的、用于治疗通过确认病种的基本医疗费用。

以下特殊情况,可以按规定报销:

(一)常驻异地的参保人在本人约定的定点医疗机构就医购药的;

(二)精神分裂症或情感性精神病患者在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的;

(三)因定点医疗机构条件限制,经批准前往非定点医疗机构作检查、治疗的;

(四)肾脏等器官移植术后服用抗排斥药品,而定点医疗机构没有相关药品的;

(五)其他经市社会保险行政管理部门批准的。

第九条 符合本管理办法规定的门诊基本医疗费用年度累计在400元以下的,由参保人自付;400元以上至该病种限额以下的,按比例给予报销(具体限额及报销比例见附件)。同时患有多种门诊特定病种疾病的,费用限额按最高的一种核定。

第十条 参保人员在本市定点医疗机构就医发生的门诊特定病种医疗费,参保人员应与就医医疗机构结算后,带齐资料到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。办理医疗费报销时,需提供医疗费收据、门诊病历和费用清单(或付方)等。

第十一条 参保人员经医疗保险经办机构同意在异地就医的,应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构,并于每年第一季度到参保地医疗保险经办机构办理门诊特定病种医疗费报销手续。

第十二条 为参保人作门诊特定病种鉴定的医务人员必须严格坚持标准,规范诊断。定点医疗机构必须认真审核,严格把关,诊断医师、参保人有弄虚作假等违规行为的,除停止该医师医疗保险门诊特定病种鉴定资格及向参保人追回所支付的费用外,按医疗保险有关规定予以处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十三条 参保人患恶性肿瘤在门诊放、化疗;慢性肾功能衰竭在门诊透析治疗;肾脏等器官移植术后在门诊抗排斥治疗的基本医疗费用,可按一个住院标准支付,每三个月或半年结算一次。

第十四条 市社会保险行政管理部门可根据统筹基金的收支情况及疾病的变化,提出门诊特定病种范围、病种限额及报销比例调整方案,报市政府批准。

第十五条 本管理办法自发布之日起施行,有效期至2017年7月10日止。


附件:揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种待遇标准及费用限额





附件:

揭阳市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种

待遇标准及费用限额



序号

疾病种类及治疗方式
每年基本医疗费用限额(元)
基金支付

比例

备 注



1


恶性肿瘤

门诊康复治疗

5000

50%
限于与本病有关的药物及检查费用


门诊放、化疗
按住院标准执行




2

肾脏等器官移植术后(抗排斥治疗)

按住院标准执行


限于与本病有关的药物及检查费用




3



慢性肾功能衰竭

透析治疗

按住院标准执行

包括血液透析、腹膜透析、肠道透析及药物治疗


非透析治疗

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


4

心脏病(Ⅱ级及以上心功能不全)

5000


50%
限于与本病有关的医疗费用


5

脑血管疾病等后遗症

5000

50%
限于与本病有关的康复治疗费用


6

高血压Ⅱ级以上(含Ⅱ级)

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


7

糖尿病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


8

精神分裂症或情感性精神病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


9

血友病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


10

再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)

6000

50%
限于与本病有关的医疗费用


11

慢性病毒性肝炎

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


12

类风湿性关节

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


13

结核病

4000

50%
限于与本病有关的医疗费用


14

慢性阻塞性肺疾病

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


15

肝硬化(失代偿期)

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用


16

系统性红斑狼疮

5000

50%
限于与本病有关的医疗费用






下载地址: 点击此处下载

中国银行业监督管理委员会关于银行业金融机构在农村地区开展代理业务的意见

中国银行业监督管理委员会


中国银行业监督管理委员会关于银行业金融机构在农村地区开展代理业务的意见

(银监发〔2006〕91号 2006年12月22日)


各银监局,各政策性银行、国有商业银行、股份制商业银行,国家邮政局邮政储汇局,各省(区、市)农村信用社联合社,北京、上海农村商业银行,天津农村合作银行:
为进一步加强银行业金融机构在农村地区的金融服务,促进和规范县及县以下地区银行业金融机构与政策性银行、商业银行和保险、证券类金融机构的代理业务合作,更好地支持社会主义新农村建设,现就银行业金融机构在县及县以下农村地区开展代理业务有关问题提出如下意见:
一、目的和原则。银行业金融机构在县及县以下农村地区开展代理业务是指依法设立的金融机构委托县及县以下农村地区银行业金融机构在县及县以下农村地区经营金融业务的行为。
在县及县以下农村地区开展代理业务,目的是通过充分利用县及县以下农村地区各类银行业金融机构的服务网络资源,发挥政策性银行和商业银行的功能和产品优势,形成金融合力,提高对农村地区的金融服务水平。
开展代理业务的双方应遵循公开公平、优势互补、权责对等、适度竞争、依法合规和农民满意的原则。
二、代理主体。在县及县以下农村地区开展代理业务的委托方可以是政策性银行、商业银行和保险公司、证券公司等金融机构。委托方以法人或法人授权的分支机构为单位统一实施委托行为。代理方主要包括农业银行县支行、邮政储蓄县级机构及其所辖的营业网点、农村信用社县级联社、县统一法人社及辖内农村信用社等。
三、代理机构资质。县及县以下银行业金融机构代理政策性银行和商业银行业务,由代理双方本着自愿、公平原则协商确定代理机构资质。政策性银行和商业银行设定县及县以下农村地区银行业金融机构代理资质的标准,应主要考虑该区域内各类机构网点的覆盖程度、潜在的服务客户数量和该类银行业金融机构在当地的市场份额,以及业务管理水平、内部控制、风险管理能力和安全设施条件等内容,通过评估程序和设定相关指标,核定该地区银行业金融机构的代理资质。县及县以下银行业金融机构代理保险业务,须取得保险兼业代理资格;代理证券投资基金销售或其他证券类业务,须获得基金销售代理资格或证券监管部门的资格认证。
四、代理机构选择方式。政策性银行和商业银行可以通过自主协商在县及县以下地区选择代理机构,也可引入竞争机制,采取市场竞标方式,根据拟代理的业务、产品和项目制定招标制度,面向该区域内的各类银行业金融机构进行招标。
五、代理方式。代理双方可采取灵活多样的代理方式。一是按项目代理方式。由委托方指定某项代理业务的具体项目,代理方按照委托方要求负责项目的实施。二是按条件和范围代理方式。委托方制定需代理业务的条件和范围,代理方按照条件和范围在辖区内寻找项目或服务对象,进行前期调查,按委托方要求上报材料,经委托方审查同意后,实施该项目或业务。三是按指导目录代理方式。委托方定期编制和披露本行在农村地区所需代理业务的指导目录,由县及县以下的银行业金融机构根据目录自主订立某项目的各项要素及项目方案,提交委托方申请代理,经同意后,双方签订代理合同或协议,形成代理关系,实施该项目。四是按需求申请代理方式。县及县以下地区银行业金融机构发挥贴近农村、农民、农业和集中区域内客户金融服务需求的优势,设计单个客户或一揽子客户的授信项目或业务品种,推介到政策性银行或商业银行寻求代理合作,经政策性银行或商业银行审查同意后,双方针对该项目或业务品种签订代理合同或协议,形成代理关系,由代理方发放资金和管理项目。
代理双方可以采用以上一种方式开展代理业务,也可综合运用多种方式开展代理业务。对西部贫困落后地区县及县以下不具备商业可持续发展条件的银行业金融机构,可以逐步减少自营的金融业务,只代理政策性银行及其他金融机构委托的业务。
六、代理范围。针对农村地区金融产品少、金融服务需求不断增加的状况,政策性银行和商业银行要根据农村、农业、农民的金融服务要求,研发服务品种,丰富代理产品,在继续做好传统存、贷、汇业务委托代理的基础上,逐步将代理业务范围从授信业务扩大到多种金融业务,使广大农民和农村客户获得更加丰富便利的金融服务。农村银行业金融机构应积极向商业银行申请代理辖内没有、自身不经营、客户迫切需要的金融业务、产品,如个人理财、人民币账户服务、支票托收、银行卡以及外汇业务等多种多样的已经成熟的业务产品,成为农村的“金融超市”。
七、代理双方权利义务关系。开展代理业务必须签订明确双方各项权利义务关系的委托代理协议或合同,委托代理协议或合同必须载明委托方和代理方名称、代理事项、权限和期间以及协议或合同变更与解除条件和违约行为责任处理。委托方对代理方合法权限内的金融业务代理行为承担责任;委托方对代理行为有知情权和监督检查权;当代理项目和业务发生变化时应及时通知代理方。代理方依据委托方的委托行使代理权,在代理权限内以委托方的名义经营金融业务。代理方有责任对代理业务进行管理和定期向委托方报告,并向委托方提示客户风险。
八、代理业务风险管理。代理业务与自营业务应分开管理和分账核算。委托方应制定相应的管理政策和程序,以及代理项目中止、变更时的应对措施;建立有效的代理业务、产品和项目监督管理制度,定期对代理方履行代理职责的情况进行检查和监控,切实防范代理方的操作风险和道德风险。委托方应有专职人员或专职部门对代理业务和代理机构进行管理。
代理方应当对所代理业务建立相应的风险管理体系和内部控制制度,应有专职人员对代理业务进行管理和监督检查,代理业务达到一定规模时,还可建立相应的代理业务部门。代理方应建立各项代理业务档案,记录各项代理业务的有关要素和信息。代理方应不断完善代理业务的电子化操作系统和账务系统,减少手工操作。代理证券、保险类业务的,必须建立同自身业务和其他代理业务有效的风险防范制度。代理方在经营代理业务或产品过程中,必须向接受服务的客户提示该项业务或产品的代理性质,充分揭示该业务或产品的权利义务主体和风险责任关系,保证全面、客观、准确地对业务或产品进行宣传和信息披露。代理方不得承担所代理业务的固有风险,委托方不得借代理之名或以代理为条件向代理机构转移或让渡相关风险。委托方向代理方提供资金的代理业务,必须在资金全部到达代理方账户后才能开展代理业务。
九、代理激励约束机制。政策性银行应进一步拓展支持农业和农村地区经济发展,特别是支持西部和贫困落后地区经济发展的金融业务,增加在县及县以下农村地区的资金投入,除持续加大对回收期长和商业金融不适宜介入的项目投入外,还要向一揽子产业扶持项目和一揽子农民个人贷款项目延伸。商业银行应积极将丰富多样的金融产品逐步向农村地区推广,在没有分支机构的县及县以下地区,通过委托其他银行业金融机构代理的方式开展业务。对代理方高质量完成代理业务的,委托方可以采取提高代理手续费、增加代理业务范围和业务量、扩大代理方代理权限等不同方式的激励措施。对代理方已经认真履行代理职责,由于不可抗力因素所出现的业务损失,应由委托方自身承担。对于代理方出现不按照代理协议和合同中的规定开展代理业务,或者超出授权范围开展代理业务的行为,委托方可以单方面中止或解除代理关系; 由代理方赔付由此给委托方造成的经济损失;停止向代理方拨付资金并要求代理方归还已拨付资金。对代理方不按照代理协议或合同规定或超出授权范围开展代理业务,银行业监管机构可根据情节轻重,采取以下监管措施:对代理方的违约行为在银行业进行披露;停止代理方两年以上部分或全部代理业务的资格;取消代理方相关高级管理人员一定时期直至终身的任职资格。

长期以来,由于法律上对公共利益的界定不够清晰,征收程序规定也较为简略,地方政府有些部门执法力度不够,因此对被征收人的合法权益保障不够,从而导致暴力拆迁、不文明拆迁等现象时有发生,在不同程度上损害了被征收人的合法权益,还引发了一些群众上访事件,影响了社会的和谐稳定。因此从法律层面对不动产征收的条件、范围、权限和程序进行规定,显得非常迫切。

征收在本质上是国家基于公共利益对个人财产的限制,也是国家利用公权力对私人物权的限制。个人财产权是个人的基本人权,也是受宪法保护的基本权利,但国家为了公共利益的需要,对土地和私人财产可以实行征收,这是各国的通行做法。不过由于征收限制了人民的财产权,因此宪法、法律要求征收应当依照“法律”的规定,我国立法法也明确规定“对非国有财产的征收”只能制定“法律”。这表明对于人民基本权利的限制,应当通过制定法律来进行,而不宜通过行政法规甚至效力等级更低的规范性法律文件来规定。这充分体现了国家对人民财产的尊重和保护。

我国于2007年通过了物权法,该法第四十二条第一次明确了征收的条件和补偿的原则。但是,该法仅仅用一个条款来规定,毕竟过于简略。2010年,国务院颁布了《国有土地上房屋征收与补偿条例》,进一步规范了国有土地上房屋的征收。它是对物权法征收制度的发展与完善,但由于该条例仅仅针对国有土地上的房屋,对于集体土地的征收并不适用。因此,当前迫切需要制定一部统一的不动产征收法。

制定不动产征收法也是依法治国的需要。依法治国必须充分保障老百姓的财产权,无论是农民所享有的土地承包经营权,还是城镇居民所享有的房屋所有权,都是个人的重要财产,甚至是个人基本的生产资料和生活资料,因此保护个人的房屋所有权也是对居住权的保障。而征收活动是对个人财产权的重大限制,只有规范征收活动,才能规范公权力的行使,充分保障公民的私权,并有力推进依法治国战略的实现。

近些年,征收补偿环节所引发的矛盾和纠纷较多,征收与补偿条例通过之后,此种情况得到了缓解,但是仍然没有完全消除。前不久,由国家四部委联合通报的2011年上半年的11起强拆致人伤亡案,也说明了问题的严重性。这在某种程度上也反映了规则不到位,征收活动还应当进一步规范。征收与补偿条例属于行政法规,效力等级较低,难以详细明确各种法律责任,因而在颁行之后实施效果并不十分理想。为此,也需要制定一部不动产征收法。

我国物权法为了落实宪法的规定,在第四十二条明确规定:“为了公共利益的需要,依照法律规定的权限和程序可以征收集体所有的土地和单位、个人的房屋及其他不动产。”这就强调征收不动产的权限和程序只能由“法律”作出规定,而不能通过行政法规或其他规范性法律文件来规定。物权法通过之后,还必须通过配套的法律来具体落实有关征收的规定,规范征收活动。通过制定不动产征收法,可以将征收的程序、补偿的规则进一步细化,这实际上是对物权法第四十二条的具体化。

要对征收的相关内容及主体进行详细的界定,从而让征收人和被征收对象都清楚自己的权利和义务。公共利益是征收的基本前提和基础,征收与补偿条例具体列举了公共利益的类型,但其对公共利益的界定在实践中仍然存在争议,比如不符合公益的征收决定,法院是否有权进行司法审查?是否有权撤销该征收决定?这些都有必要作出规定。对于征收决定权的主体,征收与补偿条例规定市县级人民政府为征收决定人,但是,该权利是否可以委托他人行使?人民政府以外的其他部门能否作出征收决定?具有市县级级别的各类经济和技术开发区管委会是否享有征收权?这些问题都需要在法律上明确规定。对于被征收人,国有土地上房屋的被征收人就是房屋所有人,而农村集体土地的征收,除了集体之外,被征收人是否包括土地承包经营权人?物权法暗含了这一含义,但是规定得并不明确。被征收对象主要应当包括城市国有土地之上的房屋和农村集体土地,征收与补偿条例却不涉及集体土地。如此等等,不一而足,都需要制定法律进行详细的规定。

完善的程序是规范征收行为的一个重要途径,对于不动产的征收决定,应当依照哪些依据作出?是否要经过调查、听证、广泛征求意见等过程?在作出征收决定前,是否应该事先达成有关补偿的协议?被征收人是否有权提起行政诉讼?法院是否有权对该决定进行司法审查?这些都有待立法明确。此外,关于征收的启动、订立拆迁协议、征求居民意见、召开听证会、公布征收方案及其反馈、确定补偿的标准和规则、不动产的评估、评估机构的选定,以及行政复议、行政诉讼等事项的规定,都需要加以完善。

征收补偿是不动产征收中问题的焦点,因此要对其进行更加细化的规定。我国物权法第四十二条区分了城市土地之上房屋的征收与集体土地征收,并规定了不同的补偿原则和标准。笔者认为,应当依据物权法所确定的原则,将征收补偿的标准进一步的细化,尤其是对集体土地的征收补偿,目前各地做法不相一致,应当在法律上统一规定。由于集体土地上的房屋不能进入市场流通,这就给评估其价值带来一定的困难,因此,对于集体土地之上的房屋的征收补偿,需要通过研究确定具体的补偿标准。

对于其他在审理相关案件中可能遇到的问题,也要尽可能地在法律中加以完善。比如征收补偿协议的性质是否属于民事合同?征收补偿协议生效后,一方不履行,另一方是否可以以违约为由起诉?这些都需要规范。还有司法搬迁中管辖的级别、司法审查的内容、执行主体的确定等等,都需要在法律中进行细化规定。


(作者系中国人民大学副校长、中国法学会副会长)